O que é um AVC?

AVC (Acidente vascular cerebral, popularmente conhecido como derrame ou derrame cerebral) é um evento que afeta os vasos sanguíneos que nutrem o cérebro. Ele ocorre quando esse vaso se rompe (gerando sangramento – AVC hemorrágico) ou quando o sangue é impedido de chegar ao cérebro por obstrução do vaso (AVC isquêmico). Com isso, uma determinada área do cérebro não recebe oxigênio ou nutrientes adequadamente. Sem oxigênio, as células nervosas (as principais constituintes do cérebro) não podem funcionar.

É o cérebro que controla a capacidade de movimentação, percepção de estímulos, sentimentos e comportamentos. Uma lesão cerebral por AVC pode afetar qualquer uma dessas funções. O comprometimento de determinadas funções está diretamente relacionado com 3 fatores, mais especificamente:

1. A localização do vaso sanguíneo afetado
2. A localização e a extensão do cérebro que foi afetada
3. O tipo de AVC: isquêmico ou hemorrágico

Tipos de AVC:

AVC isquêmico: ocorre quando há um bloqueio do suprimento de sangue pelo vaso que chega em determinada parte do cérebro. Isso ocorre por um estreitamento ou entupimento da artéria. Este é o tipo de AVC mais comum.

AVC hemorrágico: ocorre quando há sangramento no cérebro. Neste tipo de AVC, as áreas próximas ao sangramento têm demandas maiores de oxigênio.

AIT (Ataque isquêmico transitório): é um evento semelhante ao AVC, mas que se reverte em poucas horas. É um importante sinal de alerta: um novo evento, até mais sério, pode ocorrer. Essa condição requer uma atenção médica, mesmo que o sintoma já tenha se resolvido.

As principais áreas do cérebro:

1. Lobo frontal: controla personalidade, raciocínio, parte da fala, geração do movimento
2. Lobo parietal: controla parte da fala e sensações (especialmente do toque e pressão)
3. Lobo occipital: controla a visão
4. Lobo temporal: controla audição, fala, memória de curto tempo

Diagnóstico:

Sempre que aparecer sintomas relacionados ao sistema nervoso, o médico deverá ser consultado. Ele ajudará a esclarecer se o diagnóstico de AVC ou AIT é a causa desse dano. Para isso, ele vai precisar fazer:

1. História médica (anamnese)
2. Exame físico e neurológico
3. Alguns exames laboratoriais
4. Tomografia computadorizada e, provavelmente, uma ressonância de crânio
5. Solicitar outros exames a depender do resultado dos primeiros

Tratamento precoce:

Tratamento precoce no AVC isquêmico: ocorre em aproximadamente 87% dos casos. A meta principal seria remover ou dissolver coágulos ou facilitar a passagem de sangue para o cérebro. Se diagnosticado precocemente, o médico poderá lançar mão de um tratamento chamado trombólise. Mas se o tempo de chegada ao hospital for tardio, essa ferramenta não trará benefícios maiores que riscos. Na trombólise, uma medicação é colocada dentro da veia para chegar até o coágulo e dissolvê-lo, liberando passagem para o sangue chegar novamente ao cérebro. Este é um tratamento que, definitivamente, salva vidas e melhora a capacidade do cérebro de se recuperar. Mas é importante que o paciente chegue ao hospital em até 3 horas (4 horas e meia em alguns casos) após os primeiros sintomas.

Alguns pacientes podem necessitar de um procedimento cirúrgico chamado trombectomia. O médico lançará mão de um dispositivo chamado stent para facilitar a chegada de sangue ao cérebro. É como se o médico criasse um novo caminho, uma nova passagem para o sangue, dentro da artéria que estava comprometida. Mas esse procedimento também deve ser realizado dentro de um período ótimo, que é entre 6 e 24 horas de sintoma, após receber a trombólise.

Tratamento precoce no AVC hemorrágico: Algumas partes do vaso sanguíneo podem ficar mais frágeis e evoluírem com uma condição chamada aneurisma, que se assemelha a um balão. Outras vezes há um emaranhado de vasos sanguíneos que não funcional adequadamente devido a uma malformação artério-venosa (MAV). Tanto o aneurisma quando a MAV são regiões de enfraquecimento do vaso, e quando são submetidas a alta pressão do sangue, podem se romper. A meta principal é parar o sangramento. Podem ser necessários ou a instalação de um balão dentro do vaso ou a realização de uma cirurgia aberta para garantir integridade do vaso e do cérebro.

É fundamental que ou o paciente ou a família saem cientes do hospital de quais procedimentos destes foram realizados na fase de tratamento precoce, pois são determinantes para condutas na reabilitação. Assim, é sugerido que cada paciente saia do hospital com, pelo menos, as seguintes perguntas respondidas:

1. Qual o diagnóstico? Que tipo de AVC: isquêmico ou hemorrágico?
2. Quais os resultados dos exames diagnósticos?
3. Quais foram as modalidades de tratamento usados na fase precoce? Foram realizadas trombólise/trombectomia? Foi realizado algum procedimento cirúrgico?

Mudanças físicas comuns após o AVC

1. Fraqueza ou paralisia de um lado do corpo (hemiplegia): lesões no lado direito do cérebro geralmente apresentam fraqueza motora do lado esquerdo nos membros, e vice e versa.
2. Fadiga: depois de um AVC é comum sentir-se cansado. Esse cansaço tem a característica especial de não melhorar com o repouso. O cansaço que não melhora com o repouso é chamado de fadiga. Ele poderá permanecer por alguns meses após o AVC. Algumas pessoas, no entanto, podem permanecer cansadas por anos.
3. Espasticidade: quando você tenta mover o membro (braço ou perna) de uma pessoa que teve o AVE, ele se contrai. Quanto mais rápido você tentar movimentar esse membro, mais “forte” fica essa contração. A essa contração, que é involuntária (não depende da intenção) dá-se o nome de espasticidade. Essa espasticidade causa alterações também nos tendões e nos tecidos moles ao redor do músculo, dificultando a movimentação e tornando-o rígido. A intervenção médica e por terapias deve ser a mais precoce possível, visto que se não houver tratamento poderá resultar em uma condição de “congelamento” do músculo em uma posição anormal e dolorosa.
4. Convulsão: é uma condição de mau funcionamento do cérebro, que pode resultar em alterações de consciência. As crises podem durar desde segundos até minutos. Isso pode desencadear movimentos anormais no corpo, percepção de sensações estranhas ou apagões. Geralmente é uma condição indolor ao paciente, mas pode ser perturbadora ou desorientadora para as pessoas que estão assistindo.

Outros sintomas comuns no pós AVC:

1. Perda do controle adequado de fezes e/ou urina
2. Pé equino ou pé caído: dificuldade para elevar a ponta do pé
3. Dificuldade de engolir (disfagia)
4. Problemas com equilíbrio
5. Dificuldade para perceber um lado do corpo ou do ambiente
6. Dor
7. Dificuldade visual
8. Mudanças de comportamento
9. Mudanças cognitivas (raciocínio)

Alterações de comunicação e cognição após o AVC

Afasia: é uma alteração de linguagem, comum após o AVC. Pode ser classificada de várias formas, mas são essencialmente 3 tipos:

1. Afasia de expressão ou não fluente: as pessoas com afasia de expressão sabem o que querem dizer, mas não conseguem fazê-lo. Elas não conseguem “achar as palavras” em seu cérebro ou expor essas palavras como queriam. Algumas vezes até soltam sons ininteligíveis, outras vezes até falam palavras sem contexto ou que não eram de sua vontade.
2. Afasia sensorial ou fluente: as pessoas com afasia sensorial têm dificuldades para entender adequadamente as palavras ou frases que outras pessoas falam. Elas até podem manter um diálogo, mas respondem com frases fora de contexto.
3. Afasia mista: essas pessoas frequentemente têm dificuldades para falar, nomear objetos, repetir frases e seguir comandos. Também tem dificuldades para entender o que as outras pessoas estão dizendo.

Disartria: é uma alteração de fala, onde a pessoa com o déficit tem dificuldade para controlar os músculos da face, língua e boca. Sem outros déficits, a pessoa com disartria sabe exatamente o que quer falar, mas não consegue dizer. Eventualmente ela pode até dizer o que

gostaria, porém de uma forma mais lenta. A fala pode ser arrastada e ter sons roucos, anasalados ou abafados.

A apraxia de fala: afeta a habilidade de falar. A pessoa com apraxia de fala tem dificuldade de conectar o que pensou falar com a ação de falar, ou seja, tem dificuldade de conectar a mensagem do cérebro com a boca. Mesmo que ela não tenha problemas para construir a fala em seu cérebro, e nem tampouco tem dificuldade para movimentar a boca, a língua ou a face, a informação construída tem erros em seu processamento.

Alterações cognitivas: diferentes partes do cérebro controlam diferentes tipos de ações do pensamento. Dependendo onde acontecem as lesões no cérebro, diferentes tipos de problemas podem acontecer. As pessoas que sobreviveram ao AVC podem ter problemas de memória, planejamento, organização de ideias ou tomadas de decisões.

Como o AVC afeta a memória?

Muitos sobreviventes de AVC têm problemas de memória. No entanto, nem todos os problemas de memória são iguais. Essas pessoas podem apresentar:

• Lembranças de um curto espaço de tempo: elas podem não se lembrar de toda uma sequência de ações, mas lembram-se de passos delas. Elas podem esquecer, por exemplo, se tomaram medicação ou fizeram uma refeição.
• Dificuldades para absorver novas informações: essas pessoas precisam que as informações sejam repetidas várias e várias vezes.
• Dificuldades para transferir conhecimentos de um tipo de atividade para outra: por exemplo, no hospital a pessoa pode ser capaz de fazer uma transferência da cama para a cadeira de rodas. No entanto, quando chega em casa, tem dificuldade para fazer a mesma atividade.
• Misturam detalhes de eventos.

Algumas dicas de comunicação:

As dicas abaixo devem ser tentadas sempre, independente se o paciente já consegue fazer ou não a atividade.

Aja com paciência:

• Demonstre lentamente como se fala cada palavra
• Divida cada ação em pequenos passos
• Esclareça o próximo passo
• Repita em torno de 20 vezes como se fosse a primeira, mantendo energia e entusiasmo

Comunique com paciência:

• Fale lentamente
• Separe a palavra em SÍ-LA-BAS
• Aproxime-se e mantenha o contato visual constante. O contato físico também pode ajudar
• Não complete frases para a pessoa, a menos que seja solicitado
• Quando questionado, dê múltiplas alternativas (geralmente entre 2 alternativas). Pergunte com frases curtas. Não exagere no número de alternativas. As múltiplas

• alternativas podem ser melhores que SIM ou NÃO. Exemplo: você quer suco de uva ou de laranja?
• Eventualmente você pode iniciar uma palavra ou sentença (apenas quando você já tem certeza do que a pessoa quer dizer)

• Seja persistente no seu projeto de voltar a uma comunicação eficaz
• Celebre cada passo de sucesso
• Não viva para fazer terapia. A vida é a melhor terapia. Então viva!
• Não se compare ao que era antes do AVC. Sobreviver a um evento dessa gravidade não deve ser encarado como uma punição. Seria mais positivo encará-lo como uma segunda oportunidade de viver.

Alterações emocionais e comportamentais após o AVC

Após o AVC, frequentemente algumas pessoas passam por alterações emocionais e comportamentais. Um AVC pode deixar a pessoa esquecida, descuidada, irritada ou confusa. Essas pessoas podem sentir ansiedade, raiva ou entristecimento. Essas alterações dependem de qual área foi afetada e quão extensa é a lesão.

Depressão:

É comum após o AVC. Entre 1/3 e 2/3 dos sobrevivem de AVC apresentam sintomas depressivos. Os sintomas podem ser moderados a severos, e já se iniciam nos estágios mais precoces da doença. Assim, os sobreviventes de AVC devem ser avaliados e tratados o mais precocemente possível. Negligenciada, a depressão pode prorrogar o período de internação e limitar ganhos funcionais.

Os sintomas depressivos podem variar ao longo do tempo. No entanto, os familiares e a equipe de saúde devem estar atentos aos seguintes sintomas:

• Tristeza persistente, ansiedade ou sensação de vazio
• Sensação de depressão, perda de interesse ou do prazer
• Alterações do sono
• Diminuição da motivação
• Respostas com pouca ou nenhuma emoção
• Sentimentos de desesperança
• Sentimentos de culpa, inutilidade e desamparo (sente-se um fardo)
• Sensação de diminuição de energia ou fadiga
• Dificuldade de focar, relembrar ou tomar decisões
• Alterações do apetite
• Pensamentos de morte ou suicídio

Se 5 ou mais dos sintomas estiverem presentes nas duas últimas semanas, ele deve receber o tratamento para depressão pós AVC.

Ansiedade:

As mudanças relacionadas ao AVC podem levar a aumento de preocupação e ansiedade. São preocupação com a locomoção mais difícil, agravamento financeiro devido aos gastos com saúde e diminuição de tempo de trabalho, o medo de cair por alterações do equilíbrio, vontade

de voltar a se comunicar. Atentar-se aos sintomas e manter um aconselhamento psicológico sempre é útil. Eventualmente, outros tratamentos podem ser necessários.

Síndrome pseudobulbar:

É marcada pela instabilidade emocional: risos imotivados ou choro reflexo são muito comuns. Na maioria das vezes as pessoas choram com muita facilidade. Mas também podem acontecer risos incontroláveis, mesmo em situações que não sejam engraçadas.  Frases, muitas vezes cheias de boa intenção, pedindo para não chorar ou diminuir os risos não funcionam. Ignorar o problema pode não ser a melhor solução. O ideal é avisar o médico o mais precocemente possível.

Por que a reabilitação é importante?

Um programa de reabilitação e uma boa equipe de suporte podem ser determinantes para melhores desfechos de saúde e na recuperação de funções. O AVC afeta muitas funções diferentes – paralisia e fraqueza, perda de controle motor grosseiro e/ou fino, comunicação, emoções, cognição e visão. Um programa de reabilitação adequado e de qualidade, com uma equipe especializada para atender as demandas individuais, aumenta as chances de se chegar ao melhor resultado possível.

Nos primeiros 3 (três) meses após o AVC, o cérebro é muito parecido com um cérebro novo. Ele está pronto para aprender e fazer novas conexões. Essa capacidade do nosso cérebro de aprender e se reajustar é conhecida como neuroplasticidade, e é a base vital para a recuperação funcional. Depois disso, a pessoa que sobreviveu ao AVC, pode e deve continuar a procurar por melhoras, mas essas melhorias podem acontecer em um ritmo mais lento.

A American Heart Association (AHA) publicou em 2016 diretrizes para orientação de cuidados de reabilitação. Essas diretrizes incluem facilidades a serem oferecidas em termos de cuidados ao paciente pós AVC, sendo que listo abaixo algumas considerações

1. Pessoas que conseguem realizar atividades de reabilitação por pelo menos 3 horas por dia, 5 dias na semana; e são clinicamente estáveis, são internados em um centro de reabilitação especializado.
2. Quando um paciente com AVC tem perda funcional, uma avaliação por um clínico com expertise em funcionalidade e reabilitação é recomendada.
3. Pacientes com fraco equilíbrio, baixa confiança em seu equilíbrio, medo de cair, e/ou tenham riscos para cair, devem receber um programa de treinamento específico para quedas.

A reabilitação pós AVC inclui esforços coordenados e sustentados de uma grande equipe, incluindo paciente, família e amigos, cuidadores, fisiatras, médicos generalistas, neurologistas, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, educadores físicos, nutricionistas, assistentes sociais, entre tantos outros.

A comunicação e coordenação entre os membros da equipe enquanto trabalham para alcançar os objetivos do paciente são fundamentais para o sucesso no tratamento de reabilitação e recuperação pós AVC.

O que esperar da reabilitação?

1. Determinar necessidades.

Uma vez que a pessoa está clinicamente estável, ela deve ser avaliada por um médico fisiatra. É o fisiatra o profissional médico mais capacitado para lidar com a reabilitação. Ele determinará o momento certo para começar o programa de reabilitação, após fazer uma avaliação geral das habilidades do paciente. No momento oportuno ele solicitará terapias e avaliações de outros médicos.

Uma vez liberado pelo fisiatra, a pessoa que sobreviveu ao AVC deve passar por avaliações detalhadas com os profissionais sugeridos. Cada profissional usará métodos específicos para a avaliação. Em reabilitação a avaliação funcional sempre deve ser medida.

Fisiatra e demais profissionais devem discutir com o paciente e entre eles (profissionais) quais serão os objetivos de um programa de reabilitação. Essas discussões são importantes para alinhamento de condutas e determinar metas para a conclusão de um programa de reabilitação.

2. Trabalho em direção das metas:

As metas devem ser estabelecidas entre equipe de saúde, paciente e cuidadores. Datas e metas devem ser estabelecidas para se chegar aos melhores resultados.

A equipe de saúde deve manter um contato frequente para avaliação do progresso. Se o progresso estiver abaixo do esperado, a equipe deve procurar o porquê e fazer ajustes no plano conforme a avaliação.

A família deve participar ativamente do processo de reabilitação, inclusive aprendendo como ajudar o paciente.

3. O que esperar de um programa de reabilitação?

• Estratégias para melhora de funções básicas: higiene pessoal, tomar banho, vestuário, transferências, alimentação, uso do vaso sanitário
• Suporte físico e emocional
• Restabelecimento de rotinas
• Cumprimento das metas
• Educação em saúde: causas do AVC, como prevenir novos AVC
• Medicações
• Adequação de Dieta
• Proteção da pele
• Manejo de espasticidade, alívio de dores, prevenção de novas deformidades
• Melhora da capacidade de comunicação
• Segurança para alimentação
• Fortalecimento e melhora de funções musculares
• Treino para prevenção de quedas
• Facilitação de reinserção social e laboral

A depender da facilidade, é recomendado que os primeiros passos na reabilitação sejam dados em ambientes hospitalares controlados. Mas, quando estiver em casa, a pessoa que teve o AVE deve continuar o seu processo de recuperação. Normalmente este processo durante entre 3 e 12 meses após o AVC. Em casa, deve-se continuar o trabalho para manter os ganhos e buscar novas metas.

Motivadores na reabilitação

O processo de reabilitação é longo e duro. Estabelecer metas curtas e se esforçar para atingir cada uma delas deve ser um dos motivadores para se manter ativo. Cada meta atingida deve ser comemorada. Não focar em metas longas e difíceis para serem atingidas para o determinado momento podem gerar frustrações e limitar a motivação para continuar o processo. O paciente e a família sempre devem procurar por motivações pessoais (voltar a frequentar uma missa/culto, participar de um casamento de alguém familiar, readquirir hábitos ou hobbies como jardinagem, por exemplo).