A dor na proeminência medial do calcanhar, especialmente quando se levanta pela primeira vez pela manhã, é característica da fascite plantar.
A dor na proeminência medial do calcâneo na planta do pé tem impacto na vida de milhões de pessoas em todo o mundo. Estima-se que 7% das pessoas com mais de 65 anos relatam dor no calcanhar, e que o diagnóstico e tratamento da dor plantar no calcanhar responde por mais de 1 milhão de consultas médicas por ano nos EUA.
Os pacientes geralmente se queixam de dor na proeminência anteromedial do calcâneo. A dor é exacerbada pela dorsiflexão (movimento de dobrar uma parte do corpo para cima) passiva dos dedos dos pés. Os sintomas podem durar semanas ou meses. A dor é pior quando se levanta pela primeira vez, logo pela manhã, mas também pode aparecer logo após o repouso prolongado, fenômeno conhecido como discinesia pós estática. Assim que o paciente começa a andar, a dor tende a diminuir. A dor diminui, mas nunca desaparece totalmente ao longo do dia e é exacerbada por atividades como caminhada prolongada ou exercícios de impacto, especialmente em superfícies duras. Os pacientes costumam descrever o calcanhar como latejante, abrasador ou perfurante por natureza, que é não há irradiação da dor e não tem parestesias (formigamentos). Alguns vão se sentir como se estivessem “pisando em uma pedra” ou ter uma “dor no calcanhar do tipo hematoma”
Obesidade e redução da dorsiflexão do tornozelo são fatores de risco reconhecidos para a doença. A fascite plantar também mostrou estar associada a anormalidades biomecânicas no pé, como tensão aumentada do tendão de Aquiles (encurtamento muscular), pés cavos e pés planos. Pacientes com algumas espondiloartropatias soronegativas e gota podem ter uma incidência maior de fascite plantar. Embora a maioria dos casos de fascite plantar responda ao tratamento conservador, cerca de 1% dos pacientes necessitarão de cirurgia.
Anatomia e funcionalidade do pé
A fáscia plantar é uma faixa larga e robusta de tecido conjuntivo que sustenta o arco do pé. Inclui um componente central espesso e componentes medial e lateral mais finos. Funcionalmente, a fáscia plantar proporciona um efeito de molinete na sola do pé e ajuda a manter o arco longitudinal. Ele se prende ao calcâneo pelo tubérculo medial e, divide-se em cinco faixas digitais, para se ligar às falanges proximais de cada dedo do pé e nas cabeças dos metatarsos. As fibras da fáscia plantar também se misturam à derme, ao ligamento metatarso transverso e à bainha flexora.
Sabe-se que a fáscia plantar é tensionada durante o último estágio de sustentação de peso e, como a articulação metatarsofalangiana dorsiflexa (vira-se para cima), aplica uma força de tração em seu ponto de inserção no calcâneo, fazendo um “efeito guincho”. Também desempenha um papel dinâmico durante o ciclo da marcha onde se alonga durante a fase de apoio, armazenando energia. Ele bloqueia o meio do pé durante a retirada do pé para fornecer uma estrutura rígida para a propulsão. Então se contrai passivamente, convertendo a energia potencial previamente armazenada em energia cinética e auxiliando na aceleração.
Mecanismo de lesão
Foi sugerido que a fascite plantar é uma condição causada por microtrauma repetitivo no ponto de inserção. A inflamação desencadeada por microtraumas pode explicar porque a condição às vezes responde à injeção local de esteróides.
À noite, o pé geralmente cai em uma posição de flexão plantar e quando o paciente sai da cama pela manhã, o pé se move em dorsiflexão durante a caminhada. A fáscia plantar se contrai levemente na cama e o alongamento inicial associado ao despertar matinal é provavelmente responsável pela dor inicial.
Em pacientes mais velhos, a histologia do coxim adiposo plantar mostra atrofia gradual. Essas mudanças podem ser aceleradas por injeções repetidas de esteróides.
Em uma série de pacientes com dor no calcanhar, uma causa neurogênica para dor plantar foi identificada em uma proporção significativa. Um ramo do nervo plantar lateral passa entre o esporão do calcanhar e a superfície profunda do flexor curto dos dedos. Essa estrutura também foi implicada em dores plantares desse tipo. Essa dor pode ser mais focal e não piorar com a dorsiflexão passiva dos dedos dos pés. A dor também pode ser mais difusa.
Pessoas que praticam esportes como corrida são os mais acometidos pela fascite plantar
Diagnóstico diferencial
Enquanto 80% dos pacientes com dor no calcanhar sofrem de fascite plantar, há uma série de outros diagnósticos diferenciais. Quando os sintomas são bilaterais, a artrite reumatóide se torna mais provável em mulheres. Nos homens, no entanto, deve-se considerar a espondilite anquilosante ou síndrome de Reiter. Um abscesso nos tecidos moles é mais provável em pacientes com diabetes mellitus. Sintomas constitucionais como perda de peso, dor noturna e febre são sugestivos de neoplasia ou infecções, principalmente em pacientes neuropáticos, embora a neoplasia primária no pé seja extremamente rara. Outros diagnósticos diferenciais incluem o encarceramento do primeiro ramo do nervo plantar lateral ou do nervo calcâneo medial, radiculopatia S1 e fratura oculta.
Tratamento da fascite plantar
1. Modificação do estilo de vida
A grande maioria dos pacientes se recupera sem cirurgia. A fascite plantar pode ser um fenômeno devido ao uso excessivo e, em primeira medida, evitar atividades de alto impacto pode aliviar os sintomas.
2. Analgesia oral e medicamentos anti-inflamatórios não esteroides
3. Injeções de esteróides
As injeções de esteróides são frequentemente eficazes a curto prazo, embora tenham demonstrado causar atrofia do coxim adiposo e, muito ocasionalmente, podem precipitar a ruptura da fáscia plantar. O risco de ruptura é reduzido se a injeção for dada no lado medial do calcanhar, superior à fáscia plantar.
4. Alongamento
O alongamento do tríceps sural e dos músculos flexores do pé/dedos é uma opção de tratamento de fácil implementação, com baixos riscos.
5. Aparelhos ortopédicos
As órteses noturnas mantêm o pé em posição neutra, evitando a contratura da fáscia durante o sono, o que supostamente alivia os sintomas matinais.
6. Toxina botulínica
Poucos estudos foram feitos, porém nota-se que há um efeito aparentemente bom, embora isso ainda esteja longe de ser convencional.
7. Terapia extracorpórea por ondas de choque
Acredita-se que as ondas de choque causam microdisrupção da fáscia plantar espessa, resultando em uma resposta inflamatória, revascularização e recrutamento de fatores de crescimento e, portanto, uma resposta reparativa dos tecidos moles.
O tratamento por ondas de choque é uma excelente opção terapêutica para pessoas com fascite plantar.
8. Cirurgia
Os pacientes que não respondem às medidas conservadoras após um ano ou mais podem necessitar de cirurgia.
